Мужское бесплодие: лечится или нет? Симптомы, причины и первый шаг

«Мужское бесплодие лечится или нет?» — один из самых частых запросов в интернете и при этом один из самых поздних вопросов в клинике. У значительной части пар мужской фактор играет роль сам по себе или вместе с женским, однако до обследования мужчины дело часто доходит лишь после месяцев анализов у женщины. Эта статья — чтобы исправить порядок: симптомы, причины, первый шаг и что происходит, «если сперматозоидов нет».

Есть ли симптомы? Чаще всего — нет

Самое коварное в мужском бесплодии именно это: боли, отёка, нарушений половой функции обычно нет. У мужчины с совершенно нормальной половой жизнью и общим здоровьем показатели спермы могут быть снижены. Поэтому «если бы у меня были проблемы, я бы понял» — не работает; единственный настоящий индикатор — обследование. В отдельных случаях подсказки есть: уменьшенный размер или разница в объёме яичек, ощущение тяжести или расширенные вены в мошонке, перенесённые крипторхизм или свинка, операции в паховой области.

Причины: что можно устранить, а чем управлять

• Варикоцеле: расширение вен яичка. Самая частая и обратимая причина мужского бесплодия; встречается примерно у трети–половины мужчин, обследуемых по поводу бесплодия (Cleveland Clinic). Большинство ничего не замечает; выявляется при осмотре, при необходимости подтверждается УЗИ. Решение о лечении — урологическое.
• Гормональные причины: нарушения баланса тестостерона и гормонов гипофиза влияют на выработку сперматозоидов. Выявляются анализом крови. Внимание: приём тестостерона извне или «спортивных» гормонов может остановить сперматогенез — это всё более частая в клиниках и полностью предотвратимая причина.
• Непроходимость: сперматозоиды вырабатываются, но не могут выйти — после инфекции, операции (в том числе по поводу паховой грыжи) или при врождённом отсутствии протоков. В этой группе выработка сохранена; сперматозоиды можно получить хирургически.
• Генетические причины: хромосомные особенности и определённые изменения Y-хромосомы. Исследуются прежде всего при очень низком количестве и азооспермии; результат определяет план лечения и генетическое консультирование.
• Инфекции: перенесённые инфекции, передающиеся половым путём, паротитный орхит.
• Образ жизни и среда: курение, алкоголь, ожирение, длительное воздействие тепла (баня, сауна, ноутбук на коленях, работа в жаре), некоторые лекарства, анаболические стероиды. По отдельности они могут не быть «причиной», но измеримо снижают показатели — и поддаются коррекции.
• Неясного генеза: всегда остаётся группа, где причина не найдена несмотря на все анализы; это не значит, что варианты исчерпаны.

Первый шаг: спермограмма — но выполненная правильно

Обследование начинается со спермограммы; руководство AUA/ASRM рекомендует для диагностики не менее двух отдельных образцов, поскольку показатели заметно меняются от образца к образцу (лихорадка, стресс, короткое воздержание могут снизить результат). Между образцами должно пройти несколько недель. Как читать заключение, мы объяснили в отдельной статье. По одному «плохому» результату решения не принимают; но и по одному «хорошему» мужской фактор не закрывают — спермограмма не полностью отражает оплодотворяющую способность сперматозоидов.

Когда нужен уролог?

Руководство рекомендует, чтобы каждый мужчина с отклонениями в спермограмме был осмотрен врачом с опытом в репродуктивном здоровье (уролог/андролог) — с изучением истории и физикальным осмотром. Этот осмотр обычно короткий, безболезненный и очень информативный: именно здесь выявляют варикоцеле, оценивают объём яичек и протоки. При необходимости добавляют гормональные анализы, УЗИ мошонки и генетические тесты. Насколько рано обследуют женщину, настолько же рано должен обследоваться мужчина — оба начинают одновременно.

Так лечится или нет?

Ответ зависит от причины и чаще всего звучит как «да, путь есть»:

• При устранимой причине, такой как варикоцеле, урологическое лечение может улучшить показатели спермы; решение принимается с учётом возраста и ситуации у женщины.
• При гормональной причине выработку можно восстановить медикаментозно; после отмены гормонов, принимаемых извне, сперматогенез может восстановиться в течение месяцев.
• Факторы образа жизни могут дать измеримую разницу за 3 месяца — цикл выработки сперматозоидов составляет примерно 70–90 дней, поэтому изменения видны не сразу, а в следующей спермограмме.
• Если проблемы с количеством, подвижностью или формой сохраняются, подключается лаборатория: при лёгком мужском факторе — инсеминация, при выраженном — ИКСИ, при тяжёлых нарушениях формы — ИМСИ. Для этих методов может быть достаточно даже очень небольшого числа сперматозоидов.

Если сперматозоидов нет совсем: путь при азооспермии

Отсутствие сперматозоидов в эякуляте (азооспермия) — не конец пути; сначала определяют её тип. Если причина в непроходимости, выработка есть, и сперматозоиды можно получить из яичка или протока. Если нарушена выработка, в ткани яичка могут сохраняться небольшие «островки» сперматогенеза; для их поиска применяют микро-TESE под микроскопом, а найденные сперматозоиды используют в ИКСИ. На этом пути генетическая оценка и консультирование — стандарт; о том, что результат у каждого пациента свой, говорят открыто с самого начала.

Три практических замечания для мужчин

• Не откладывайте обследование: одна спермограмма — малая часть того, через что месяцами проходит ваша жена, и она может изменить весь план.
• Осторожно с добавками и «средствами для спермы»: доказательств мало; продукты с гормонами могут навредить. Сообщайте врачу обо всём, что принимаете.
• Это не вопрос мужественности: показатели спермы не связаны с половой функцией. Говорить об этом, лечиться и стать отцом — не разные вещи, а шаги одного пути.

Статья носит общий информационный характер и не является диагнозом или рекомендацией по лечению. Индивидуальная оценка требует осмотра врача и обследования.

Источники

• AUA/ASRM — Diagnosis and treatment of infertility in men: guideline (2020)
• ASRM — Diagnostic testing for male factor infertility
• Cleveland Clinic — Varicocele
• NHS (UK) — Infertility